In memoriam Hans Keilson

31 Jan
In memoriam Hans Keilson
Vandaag, 31 mei 2011, is onze collega Hans Keilson overleden. Hij werd 101 jaar oud.
Hans heeft een uitgebreid litterair oeuvre nagelaten. Na de herontdekking hiervan door recensent Francine Prose in de New York Times van 5 augustus 2010, waarin hij als ‘genius’ werd gekwalificeerd, steeg zijn nationale en internationale roem. Vele interviews volgden. Hans genoot hier zichtbaar van, en wij met hem.
Keilson heeft niet alleen als litterator en verzetsstrijder maar ook als zenuwarts-psychoanalyticus en als wetenschapper en met name als kinderpsychiater een eminente en zeer langdurige staat van dienst gehad. Hij heeft in meerdere wetenschappelijke publicaties, waaronder zijn proefschrift Sequentielle Traumatisierung bei Kindern (1978), gewezen op het belang van de secundaire traumatisering. Zijn belangrijke idee hierover is inmiddels binnen gespecialiseerde professionele kringen gemeengoed geworden en vond, ook nog recent, internationale erkenning. Zo schrijft Margarita Diaz Cordal in Traumatic effects of political repression in Chile: A clinical experience:
“Keilson (1992) states that the consequences of trauma persist even after wars, dictatorial regimes or political repression have ended. Consequently, if traumatized subjects’ expectations of reparation, recognition and social validation of the damage they have suffered are frustrated by society’s silence and by the lack of justice, they would suffer another traumatic sequence of yet greater intensity that would lead to deeper feelings of impotence, helplessness and marginalization from society”.
(International Journal of Psycho-Analysis  86 (2005), p. 1317-1328)
Hans heeft een grote persoonlijke invloed op mij gehad. Hij vormde mijn eerste kennismaking met de psychiatrie en de psychoanalyse, zonder het zelf te weten. Dat ging via de radio zat zo:
Ik was veertien jaar, zat op het Amsterdamse Vossiusgymnasium, had griep, lag in bed en luisterde ik naar de radio. In het ochtendprogramma werd destijds dagelijks Moeders Wil is Wet door de KRO uitgezonden, gedurende vijfentwintig jaar geproduceerd en gepresenteerd door Mia Smelt (1914-2008). Zij behandelde zaken die interessant voor de doelgroep waren: moeders en huisvrouwen.  Omringd door een kringetje daaruit had zij een kinderpsychiater uitgenodigd, die ‘vertelde over gevallen uit zijn praktijk’.  ‘
Ik hoor nog zijn aardige donkere stem met dierbaar Duits accent. Ik wist niks van psychiatrie maar dacht wel dat een kinderpsychiater in elk geval  veel verstand van kinderen moest hebben. Ik was verbijsterd toen hij het volgende met vanzelfsprekendheid zei dat ik mij letterlijk herinner:
“Wij psychiaters zijn altijd heel blij wanneer zo’n jongen, na een paar jaar behandeling, begint met liegen en gappen en stelen“.
De moeders rondom Mia Smelt beviel dit allerminst. Onder het protestkrakeel verstond ik het snibbige ‘nou dat moet je dus echt niet hebben, dan ben je nog veel verder van huis!”
Dit was een revolutie voor mij, hoewel ik van de achtergronden toen niks begreep. Hoe was het mogelijk dat een aardige man met kennelijk verstand van kinderen ‘liegen en gappen en stelen’ niet veroordeelde maar juist positief labelde! Het gevoel en het idee dat psychoanalyse een bevrijdende en revolutionaire wetenschap kan zijn, hoort te zijn, heeft mij sindsdien nimmer verlaten.
De rest van het programma ben ik vergeten en de naam van de psychiater had ik ook niet onthouden. Maar het heeft een onuitwisbare indruk gemaakt. Niet lang daarna begon ik met lezen over psychoanalyse, met name deVorlesungen van Freud, in Nederlandse vertaling bij ons in huis.
Jaren later vertelde ik deze anekdote in mijn eigen analyse. Mijn analytica meende dat de psychiater wel Hans Keilson moest zijn geweest. Terecht, zo bleek bij navraag bij Hans, die ik weer jaren later had leren kennen. Ook hij herinnerde zich die ochtend in de studio, met de protesterende huisvrouwen, decennia na dato.
Het wordt stil in de kringen van onze oudere vakbroeders. Dat is triest.
Kaspar Mengelberg

Otto Fenichel; Marx en Freud. Een boekbespreking

23 Dec

Otto Fenichel: 119 Rundbriefe (1934–1945), uitgave door J. Reichmayr and E. Mühlleitner (1998). Band 1 Europa (1934-1938), Band 2 Amerika (1938-1945). 2137 pagina’s.

Otto Fenichel  (*1897) was psychoanalyticus van de tweede generatie. Als achttienjarige woonde hij deVorlesunen van Freud (1915) bij. Op drieëntwintigjarige leeftijd werd hij lid van de Wiener Psychoanalytischen Vereinigung.

Van 1922 tot 1933 woonde Fenichel in Berlijn. Hij specialiseerde zich in de psychiatrie en neurologie, en richtte in 1924 het Kinderseminar op: een vrij discussieforum voor opleidingskandidaten en jonge veelal Marxistisch georiënteerde –en  Joodse- analytici  aan het Berliner Psychoanalytischen Institut.  Tot de bekendste daarvan behoren Erich Fromm, Edith Jacobson en Wilhelm Reich. Ook mevrouw Jeanne Lampl-de Groot nam aan het Kinderseminar deel.

In 1933 werden de werken van Freud verbrand. Joodse leden werden uit de Deutsche Psychoanalytischen Gesellschaft verwijderd; velen van hen trokken naar andere Europese hoofdsteden, later naar Amerika en elders, en overleefden de oorlog. Fenichel ging naar Oslo, later naar Praag, en emigreerde in 1938 naar Amerika, waar hij in 1946 in Los Angeles, negenenveertig jaar oud, tijdens een verplichte stage in een ziekenhuis om Amerikaanse bevoegdheid als arts te verwerven, stierf.

Fenichel was in zijn jaren een van de meest gezaghebbende analytici. Zijn literaire en wetenschappelijke productie grenst aan het wonderbaarlijke; zijn bibliografie omvat 29 pagina’s. Fenichel’s bekendste werk is wellicht zijn encyclopedische Psychoanalytic Theory of Neurosis (1945).

In 1934 nam Fenichel het initiatief tot het schrijven van geheime rondbrieven aan een klein aantal gelijkgezinde Marxistische georiënteerde collega’s met het doel het in Berlijn aangevangen contact te handhaven. Hij fungeerde als spil, en het overgrote deel van de Rundbriefe is dan ook door Fenichel zelf geschreven; een klein deel bestaat uit bijdragen van collegae die hij (waarschijnlijk om veiligheidsreden) veelal niet met name noemt. Jood, Marxist en psychoanalyticus in combinatie zijn was in de jaren 1934 zowel in Europa als ook in Amerika reden tot onveiligheid, en Fenichel adviseerde daarom de brieven na lezing te vernietigen.

De afgelopen tijd heb ik beide delen gelezen. Juist vanwege hun geheime karakter zijn zij openhartig. Zij hebben als het ware een dagboekkarakter. Veel uit de geschiedenis van de psychoanalyse dat destijds verborgen moest blijven wordt er in geopenbaard. De delen bevatten een schat aan informatie die het waard is om in detailstudies te worden verwerkt. Teveel om op te noemen en zeker teveel om te refereren. Persoonlijke informatie van en over Fenichel zelf treft men er overigens niet in aan.

Ik wil mij tot het volgende beperken. Fenichel stonden twee doelen voor ogen.

Ten eerste was hij psychoanalyticus pur sang. Hij wilde de klassieke psychoanalyse, d.w.z. de psychoanalyse tot pakweg 1940, die hij zowel in Europa als in Amerika bedreigd achtte, bewaren. Ten tweede wilde bij het gedachtegoed van deze klassieke psychoanalyse in verbinding brengen met Marxistische maatschappijleer. Hij beschouwde de leren van Freud en Marx/Engels als complementair, en wenste het in Berlijn binnen dit kader aangevangen onderzoeksproject door middel van de Rundbriefe voor betere tijden te bewaren.

Fenichel was hierin niet uniek. Aanvankelijk was hij ideologisch en vriendschappelijk zeer verbonden met Wihelm Reich en Erich Fromm. Met beiden brak hij. Reich was dermate eigengereid en radicaal dat met hem niet viel samen te werken. Bovendien raakte Reich eind jaren dertig psychisch het spoor bijster en verzonk toenemend in zijn megalomaan-psychotische orgonenwereld.  Fromm, die ook naar Amerika emigreerde, verweet hij de klassieke psychoanalyse te verwateren.

Fenichel was met Freud voorstander van de zogenaamde lekenanalyse, dat wil zeggen het beoefenen van psychoanalyse door niet-psychiaters. Anno 2010 vanzelfsprekend, maar destijds niet. Dit had bij Fenichel geen menslievende maar een wetenschappelijke achtergrond. Hij wilde met name sociale wetenschappers de psychoanalyse binnenhalen om met hen tezamen de complexe relaties tussen de innerlijke wereld en de externe realiteit te kunnen bestuderen.

Een aspect had zijn speciale belangstelling, namelijk het Über-ich. Samenvattend geformuleerd: Fenichel wilde onderzoeken langs welke wegen maatschappelijke dynamieken, speciaal maatschappelijke klassentegenstellingen, zich in de inhoud van het Über-ich vertalen. Hij noemt in dit verband de Ideologiefabriken,  zoals daar zijn de opvoeding, de scholing, de media.

Fenichel heeft over deze materie veel gecorrespondeerd, onder anderen met Norbert Elias die gedurende de oorlog in Londen verbleef terwijl hijzelf in Los Angeles was.

Het project van Fenichel heeft mijns inziens een grote actualiteitswaarde. Dit juist in verband met de anno 2010 aan de orde zijnde mondiale Clash of Cultures.

Misschien wat al te eenvoudig geformuleerd: Het Über-ich binnen de Islamitische cultuur heeft een ander inhoud dan het Über-ich binnen de seculiere Westerse cultuur. Wat zijn verschillen, en hoe worden deze bepaald?

Fenichel heeft kort voor zijn dood het rondsturen van zijn Rundbriefe beëindigd. Hij was om allerlei redenen sterk gedemoraliseerd.

Het is buitengewone verdienstelijk dat J. Reichmayr and E. Mühlleitner er in zijn geslaagd de complete setRundbriefe bij elkaar te brengen, schitterend uit te geven, en van inleidende en toelichtende commentaren en indexen te voorzien.

Wellicht kan het in 1945 afgebroken project toch nog eens nieuw leven worden ingeblazen.

 Kaspar Mengelberg, voorjaar 2010

Drie teksten over de voorgestelde wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet

13 Jun

1. Het burgerrecht op vrije artsenkeuze (#art13) verdient het te worden beschermd.


Een burgerrecht is een recht dat men als staatsburger van een land geniet. Artikel 13 Zorgverzekeringswet houdt een burgerrecht in. De wetgever heeft immers bepaald dat alle burgers wettelijk recht hebben op vrije artsen/behandelaarskeuze. Complementair aan dit wettelijk burgerrecht is dat ziektekostenverzekeraars de wettelijke plicht hebben diensten van artsen te vergoeden, ook wanneer zij daarmee geen contractuele relatie onderhouden. Het is in Nederland niet toegestaan een ziektekostenverzekering aan te bieden waarbij dit niet het geval is.

De regerende coalitie is van plan dit wettelijk burgerrecht op vrije artsenkeuze in te trekken. De bovengenoemde wettelijke plicht van zorgverzekeraars en de hiermee samenhangende verbodsbepaling zullen daarmee vervallen.

De feitelijke mate van vrije artsenkeuze zal niet meer bij wet geregeld zijn maar afhankelijk worden van de beslissing en het polisaanbod van zorgverzekeraars.

Het intrekken van het burgerrecht op vrije artsenkeuze schaadt het belang van de burger. Dit is bijna een tautologie. Dit miskennen is een misstand.

Het is evident dat het intrekken van dit recht het belang van zorgverzekeraars dient. Dit miskennen is een misstand.

Het burgerrecht op vrije artsenkeuze verdient het te worden beschermd.

Kaspar Mengelberg 9 juni 2014

Zie voor wetsteksten http://www.twitlonger.com/show/n_1s1ufgo

(http://www.twitlonger.com/show/n_1s22kkh)
2. Patiënten hebben belang bij optimale behandeling, verzekeraars hebben belang bij zorglastbeperking. Deze belangen zijn strijdig. Optimaal behandelen is immers tijdrovender en dus duurder dan minimaal behandelen.

De medische ethiek wil optimale behandeling. De contractrelatie van de arts met een verzekeraar gebiedt zorglastbeperking.

Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet maakt tot nu toe dat de arts ook zonder contract met een verzekeraar economisch kan overleven. De beoogde wetswijziging dwingt artsen tot het aangaan van een contractrelatie; zonder deze geen betaling. Alsdan: exit arts.

De betaalmacht van verzekeraars zal zich via contractvoorwaarden vertalen in sturingsmacht. Goed voor verzekeraars, slecht voor optimaal behandelen, slecht voor de professionele autonomie van de arts, slecht voor de burger.

Je kunt niet twee heren dienen.

Wetgeving die artsen tot totale horigheid aan verzekeraars dwingt is medisch-ethisch onjuist. Het is te hopen dat wetgevers zich bezinnen.

Kaspar Mengelberg 28 april 2014
(http://www.twitlonger.com/show/n_1s1ifum)

3. Inhoud Zorgverzekeringswet. Nu. En straks? #art13 #vrijeartsenkeuze #PVDA #D66 #VVD

Zorgverzekeringswet zoals deze nu ( 28 mei 2014) luidt:
Artikel 13
1. Indien een verzekerde krachtens zijn zorgverzekering een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst dient te betrekken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is, en hij deze zorg of andere dienst desalniettemin betrekt van een andere aanbieder, heeft hij recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten.
2. De zorgverzekeraar neemt de wijze waarop hij de vergoeding berekent in de modelovereenkomst op.
3. Indien bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 11, is bepaald dat een deel van de kosten van een bepaalde vorm van zorg of van een bepaalde andere dienst voor rekening van de verzekerde komt, verwerkt de zorgverzekeraar dit in de wijze waarop hij de vergoeding voor de desbetreffende vorm van zorg of dienst berekent.
4. De wijze waarop de vergoeding wordt berekend is voor alle verzekerden, bedoeld in het eerste lid, die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk.
5. Indien een overeenkomst tussen een zorgverzekeraar en een aanbieder als bedoeld in het eerste lid wordt beëindigd, houdt een verzekerde die op het moment van beëindiging van de overeenkomst zorg ontvangt van deze aanbieder, recht op zorgverlening door die aanbieder voor rekening van deze zorgverzekeraar.
(http://wetten.overheid.nl/BWBR0018450/Hoofdstuk3/Paragraaf32/Artikel13/geldigheidsdatum_27-05-2014)

De Memorie van Toelichting op deze wet meldt een hinderpaalcriterium:
“Voorts mag een verzekeraar op grond van het EU-recht de vergoeding ook bij niet-noodgevallen niet zo vaststellen, dat er een feitelijke hinderpaal ontstaat voor het in het buitenland betrekken van zorg. Daarmee zouden immers buitenlandse zorgaanbieders ten opzichte van Nederlandse zorgaanbieders worden gediscrimineerd, met als gevolg een niet gerechtvaardigde belemmering van het vrije verkeer van diensten (zie ook het arrest «Müller-Fauré/Van Riet» van het Hof van Justitie; HvJ 13 mei 2003, C-385/99, r.o. 107).”
(http://www.st-ab.nl/wetzvwmvt.htm#h3)

De regering stelt voor om Artikel 13 te als volgt wijzigen:

Artikel 13
1. Voor zover de zorgverzekeraar dit in de modelovereenkomst heeft bepaald, worden zorg of andere diensten die verzekerd zijn op de in artikel 11, eerste lid, onderdeel a, bedoelde wijze, in een door de zorgverzekeraar te bepalen mate vergoed indien de verzekerde deze niet heeft betrokken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of diensten en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of, indien zijn zorgverzekeraar over een ontheffing als bedoeld in artikel 49 van de Wet marktordening gezondheidszorg beschikt, van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is.

2. Zonodig in afwijking van het eerste lid heeft een verzekerde als bedoeld in dat lid recht op de in het derde lid, in combinatie met, indien van toepassing, het vierde lid bedoelde vergoeding van de voor de zorg of andere dienst gemaakte kosten indien:
a. sprake was van een behoefte aan acute zorg of een acute andere dienst,
b. de zorg of andere dienst niet op redelijke termijn of afstand beschikbaar was bij een zorgaanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst als bedoeld in het eerste lid heeft gesloten of bij een bij hem in dienst zijnde zorgaanbieder,
c. een overeenkomst tussen zijn zorgverzekeraar en een aanbieder als bedoeld in het eerste lid is beëindigd nadat de zorg of andere dienst waaraan de verzekerde behoefte had, reeds bij die zorgaanbieder was aangevangen, of
d. niet ten minste zes weken voorafgaande aan het kalenderjaar waarin de verzekerde de zorg of andere dienst genoot, op voor verzekeringsplichtigen eenvoudige wijze kenbaar was van welke gecontracteerde zorgaanbieders een verzekerde de zorg of dienst zou kunnen betrekken.

3. De vergoeding, bedoeld in het tweede lid, is gelijk aan de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten, verminderd met een bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 11, voor de genoten vorm van zorg of andere dienst verschuldigd bedrag dat voor rekening van de verzekerde komt of met een bedrag dat op grond van artikel 19 of 20 voor eigen risico van de verzekerde blijft.

4. In de situatie, bedoeld in het tweede lid, onderdeel a, worden van de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten buiten beschouwing gelaten de kosten die uitgaan boven hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.

5. De zorgverzekeraar neemt in de modelovereenkomst op:
a. de wijze waarop hij de vergoeding, bedoeld in het eerste lid, berekent, waarbij hij ervoor zorgt dat de berekeningswijze voor alle verzekerden als bedoeld in dat lid die een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk is,
b. de uitzonderingen, bedoeld in het tweede lid, met de daarvoor geldende vergoeding, en
c. de wijze waarop hij bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 11, bepaalde eigen bijdragen in de vergoeding verwerkt.

C

Na artikel 13 wordt een artikel ingevoegd, luidende:

Artikel 13a
1. De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat de verzekerde voor zover die behoefte heeft aan verpleging en verzorging die niet gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 10, onderdeel g, desgevraagd in aanmerking komt voor een vergoeding in de vorm van een Zvw-pgb.

2. De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst de voorwaarden op waaronder de verzekerde in aanmerking komt voor een Zvw-pgb.

3. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald:
a. onder welke voorwaarden de verzekerde in aanmerking komt voor een Zvw-pgb;
b. de mate van vergoeding die de zorgverzekeraar de verzekerde ten minste moet of ten hoogste mag bieden.

(http://www.tweedekamer.nl/downloads/document/index.jsp?id=c8b0a961-e1cc-445e-bfa9-ff00e14bcfa6&title=Voorstel%20van%20wet.pdf)

Voor Memorie van Toelichting zie http://www.tweedekamer.nl/downloads/document/index.jsp?id=12940c4d-8f6b-4c50-9aaa-da0edcb73065&title=Memorie%20van%20toelichting.pdf p.35 e.v.

Samenvatting:
Bestaand recht conform de huidige inhoud van art. 13 impliceert voor iedereen een (zekere mate van) vrije artsenkeuze. Verzekeraars zijn immers verplicht zorg verstrekt door niet-gecontracteerde zorgprofessionals te vergoeden, zodanig dat de hoogte hiervan ‘geen hinderpaal’ mag vormen bij het betrekken hiervan.

De voorgestelde wetswijziging ontneemt burgers dit recht. Niet-gecontracteerde zorg zal immers alleen worden vergoed ‘[v]oor zover de zorgverzekeraar dit in de modelovereenkomst heeft bepaald’ (art. 13 .1). De zorgverzekeraar kan bepalen dat geen vergoeding wordt verstrekt.

Commentaar:
De voorgestelde wijziging van art 13 heeft veelvormige en wijdvertakte gevolgen. Een bestaand keuzerecht van burgers wordt hen ontnomen. Zorgprofessionals zullen economisch alleen kunnen overleven voor zover zij een contractrelatie met verzekeraars willen en kunnen aangaan. De machtspositie van verzekeraars zal substantieel worden versterkt, het zorglandschap zal essentieel worden gewijzigd.

Het is zeer te betreuren dat VVD, PvdA, D66, ChristenUnie en SGP deze wijzigingen willen entameren.

Zie voor verder commentaar http://www.twitlonger.com/show/n_1s1ifum

Kaspar Mengelberg 28 mei 2014

(http://www.twitlonger.com/show/n_1s1ufgo)

IGZ ziet groot probleem met onvoldoende gevulde LSP-index

4 Mei

De onderstaande belangrijke publicatie van Wim Jongejan, huisarts n.p., op 2 mei 2014 geplaatst op de besloten website huisartsvandaag.nl, wordt hier met zijn vriendelijke toestemming overgenomen. Een instemmend commentaar volgt onder zijn tekst.
Kaspar Mengelberg

IGZ ziet groot probleem met onvoldoende gevulde LSP-index
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft eind 2011 in een rapport, genaamd “De staat van de gezondheidszorg 2011”, een speerpunt gemaakt van het communiceren via één systeem met duidelijke standaarden. Daarbij werd al voorgesorteerd op het gebruik van de communicatie-infrastructuur met het Landelijk Schakel Punt (LSP). Niet geheel toevallig werd dit rapport destijds gepubliceerd in de weken vlak voor de overgang van het LSP van het ministerie van VWS naar private partijen. Het rapport diende evident om het pad te effenen voor de private doorstart van het LSP-gebruik.

Realiteitsgevoel
Sinds de doorstart van het LSP in januari 2012 blijkt dat de vulling van de LSP-index met Burgerservicenummers (BSN’s) sterk achterblijft bij de prognose die de Vereniging van Zorgaanbieders Voor Zorgcommunicatie (VZVZ) zelf in haar businessplan gemaakt heeft.
De IGZ volgt deze ontwikkelingen ook, zo blijkt uit de publicatie van het werkplan 2014, en ze uit haar zorgen over de realiteit. Op pagina 29 van dit werkplan staat:

“Een risico voor de hele eerstelijnszorg en de overdracht naar de tweedelijnsgezondheidszorg is het niet doorgaan van het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) en de langzame penetratie van het Landelijk Schakelpunt Punt (LSP). Voor de inspectie betekent dit dat het lastig is om goed te handhaven op het gebied van medicatieveiligheid. Zo ontstaan er problemen op het gebied van avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten), medicatiebewaking, elektronisch voorschrijven (EVS), en polyfarmacie. De inspectie zal in samenspraak met het kerndepartement een standpunt moeten innemen op dit vlak. Handhaven zonder een bepaald acceptatievolume en zonder invulling van de juiste randvoorwaarden is niet zinvol.”

Handhaven zonder voldoende aangemelde burgers bij het LSP en zonder voldoende aangemelde zorgdossiers van die burgers ziet de IGZ dus niet zitten.

Misvatting
Het is echter een misvatting om te denken dat de IGZ alleen haar toezicht kan uitoefenen als van het LSP, als communicatiekanaal voor medische data, gebruik gemaakt wordt. Ook zonder gebruik van een centrale infrastructuur kan door gebruik van andersoortige (data)-communicatie toegezien worden op het leveren van goede zorg aan patiënten. Standaardisatie kan ook bij gebruik van andere communicatiemogelijkheden een belangrijke functie hebben.

Plannen
De IGZ laat in het werkplan weten het kerndepartement van VWS te gaan consulteren over hoe het verder moet. Een kerndepartement is een onderdeel van de Rijksdienst, verantwoordelijk voor de beleidsvorming, beleidsevaluatie, wet en regelgeving, externe voorlichting en het Bestuurlijk Toezicht op één of meerdere beleidsterreinen. Men wil dus bij de IGZ dat door middel van beleid en regelgeving een koers wordt uitgezet die maakt dat de IGZ wel kan handhaven met een voldoende acceptatievolume. Gelet op de eerder ingeslagen koers van de IGZ richting maximalisering van het gebruik van het LSP is het te verwachten dat vanuit het ministerie van VWS acties ondernomen zullen gaan worden richting het net opgerichte Kwaliteitsinstituut teneinde gebruik van het LSP als kwaliteitseis aan zorgverleners op te leggen. Gecombineerd met het opnemen van die kwaliteitseis in contracten van zorgverzekeraars kan een mix worden gemaakt van instrumenten om het onwillige werkveld de gewenste kant op te krijgen.
Dat daarbij een uiterst discutabel systeem aan de burgers en de zorgaanbieders opgedrongen wordt lijkt niet van belang. Het lijkt erop dat de IGZ zich laat gebruiken om een systeem op te dringen dat strijdig is met wet- en regelgeving (Wet bescherming persoonsgegevens en artikel 8 van het Europese Verdrag van de Rechten van de Mens).

W.J. Jongejan, huisarts n.p., kritisch LSP-volger

Commentaar:
De Eerste Kamer heeft het wetsvoorstel Wijziging van de Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg in verband met de elektronische informatie-uitwisseling in de zorg (31466) op 5 april 2011 na langdurige beraadslagingen unaniem verworpen [1].
De onmogelijkheid om de veiligheid het EPD te garanderen, en de hiermee verband houdende gebrekkige privacybescherming van de patiënt, hebben in de afwegingen van de Eerste Kamer een doorslaggevende rol gespeeld. Bovendien aanvaardde de Eerste Kamer op dezelfde dag de motie-Tan, waarin de regering is verzocht “alles te doen wat in haar vermogen ligt om verdere beleidsinhoudelijke, financiële en organisatorische medewerking aan de ontwikkeling van het Landelijk Schakelpunt te beëindigen” [2].
De Minister heeft op 11 april 2011 toegezegd deze motie te zullen uitvoeren [3].

[1] http://www.eerstekamer.nl/behandeling/20110405/stemming_wetsvoorstel_verworpen_en/f=/viozdip1gx6j.pdf
[2] http://www.eerstekamer.nl/motie/motie_tan_pvda_c_s_over_het/document/f=/viobb7spoajr.pdf
[3] http://www.eerstekamer.nl/behandeling/20110411/brief_van_de_minister_van/f=y.pdf

De bemoeienis van staatsorganen zoals IGZ en VWS met het EPD/LSP is in tegenspraak met motie-Tan en met de inhoud van de ministeriële brief.

Kaspar Mengelberg 4 mei 2014

 

 

 

EPD-gevaar! Burgers, let op uw medische privacy! Artsen, let op uw beroepsgeheim!

8 Feb

Burgers, let op uw medische privacy! Artsen, let op uw beroepsgeheim!

Voortdurend wordt geprobeerd het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) door te drijven, linksom of rechtsom. Hierover gaat de onderstaande verhandeling van Wim J. Jongejan, huisarts n.p.

Overgenomen uit Huisartsvandaag.nl, met vriendelijke toestemming van de auteur. (KM)

Verplichting van gebruik UZI-pas en LSP-raadpleging verandert van gedaante

Volgens uitspraken van de Tweede Kamer mag er voor huisartsen geen verplichting tot aansluiting op het Landelijk Schakelpunt (LSP) bestaan.

Toch zijn er constant pogingen om dit te realiseren, waarbij de verschijningsvorm telkens verandert. Wim Jongejan zet de ontwikkelingen op een rijtje.

VZVZ en ZN versus LHV

Op 8 december 2011 maakte ir. E. Velzel in een brief namens de Vereniging van Zorgaanbieders Voor Zorgcommunicatie (VZVZ) in oprichting aan de minister van VWS duidelijk dat de deelnemende koepels van zorgaanbieders de aansluiting en gegevensuitwisseling via de LSP-infrastructuur in 2012 (met gebruik van de UZI-pas) als kwaliteitsnorm van de beroepsgroep gingen vaststellen. Daarna zouden de zorgverzekeraars die kwaliteitseis kunnen meenemen in de contracten met de zorgaanbieders. De Landelijke Huisartsen Vereniging(LHV) laat echter op 27-01-2012 weten dat zij helemaal geen overleg met ZN heeft gevoerd over een dergelijke contractbepaling in 2012 en heeft de betreffende verzekeraars toen nadrukkelijk gewezen op de onjuiste weergave in het contract 2012 en de toelichting daarop. Aansluiting op het LSP werd voor de zorgverzekeraars toch als minimale kwaliteitseis in 2013 gesteld. Dat meldde directeur Pieter Hasekamp van Zorgverzekeraars Nederland in een interview met ICT-zorg-magazine in maart 2012.

Aparte hoorzittingen

In 2012 is binnen het ministerie van VWS gedacht aan het verplicht kunnen stellen van aansluiting op het LSP middels een kwaliteitseis. Het ministerie dacht eraan bij het nogal gehaast indienen van wetswijzigingsontwerp 33509 (Wijziging van de Wet gebruik Burgerservicenummer in de zorg, de Wet marktordening gezondheidszorg en de Zorgverzekeringswet (cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens). 33509 lokte zeer veel vragen uit bij veel Tweede Kamer-leden. Twee aparte hoorzittingen werden gehouden door de vaste Tweede Kamer-commissie voor VWS om input van experts mogelijk te maken. Het indienen van een algemene maatregel van bestuur bij 33509 zou theoretisch die mogelijkheid kunnen bieden, maar zou wel een zeer opzichtige poging van VWS zijn om aansluiting op en gebruik van het LSP verplicht te stellen.

Verplicht gebruik via contract

Pogingen van zorgverzekeraars om het gebruik van het LSP bij contract te stimuleren zijn en worden nog steeds gedaan. Nadat eerder de LHV, zoals hierboven vermeld, gezegd had nooit onderhandeld te hebben over aansluiting op het LSP als kwaliteitseis, kwam eind 2012 de Vereniging van Praktijkhoudende Huisartsen met een kort geding tegen de zorgverzekeraars omdat die in de contracten voor 2013 een passage hadden staan met de tekst: “dat de huisartsen bereid zijn om een inspanningsverplichting tot aansluiting op het LSP aan te gaan”. Onder dreiging van dit kort geding werd eind 2012 de gewraakte zinsnede uit de contracten geschrapt. Eind 2013 probeerden de zorgverzekeraars het geruisloos opnieuw bij de contractering voor 2014. Na inschakelen van de advocaat van VPHuisartsen werd de zinsnede weer verwijderd. Waakzaamheid blijft dus geboden.

Financiële pogingen

Er blijkt een harde kern van zeker 30 % van de praktijkhouders te zijn die zich niet wil aansluiten op het LSP. Daarenboven is er een grote groep huisartsen die wel op het LSP aangesloten is, maar slechts één of een beperkt aantal patiëntdossiers heeft aangemeld bij het LSP. Die huisartsen hebben zich ooit laten verlokken door de subsidie die VWS beschikbaar stelde voor het aansluiten op het LSP en die nu VZVZ verschaft. Diverse incentives waren en zijn er om huisartsen via de financiële weg te verlokken tot aansluiting. Daarbij reken ik ook de vergoeding voor de UZI-passen als men zich ook aansluit op het LSP.

Huisartsenposten

VZVZ merkt dat het lastig is de niet aangesloten huisartsen individueel te bewegen zich aan te sluiten op het LSP. Thans wordt via de huisartsenpost(HAP) getracht huisartsen aan de UZI-pas te krijgen en aansluiting op het LSP te bewerkstelligen. Van meerdere plaatsen in het land: Noord-Holland Noord, Groningen en Amsterdam heb ik informatie dat de directies van de huisartsenposten het bezit van de UZI-pas verplicht stellen. De argumentatie is dat men de toegang tot het huisartsenpostsysteem goed wil borgen door het gebruik van de UZI-pas. Daarna zouden dan met die UZI-pas via het LSP gegevens kunnen/moeten worden opgevraagd. In Noord-Holland Noord werd ten onrechte beargumenteerd dat het College Bescherming Persoonsgegevens(CBP) een twee-factor-authenticatie verplicht stelt middels de UZI-pas. Met twee-factor-authenticatie wordt een combinatie bedoeld van een elektronisch middel plus een pincode/wachtwoord bij het inloggen. Dat elektronische middel kan een UZI-pas zijn maar even goed een elektronisch token dat toegangsgegevens genereert. (Zie bijvoorbeeld de hulpmiddelen die de banken hanteren)

Het document van het CBP waarnaar verwezen werd, repte echter in dat kader met geen woord over een UZI-pas. In Groningen is men zich er wel van bewust dat het ook anders kan(met een token) maar stelt de directie dat men voor de UZI-pas als elektronisch middel gekozen heeft.

In Amsterdam worden de aan de HAP deelnemende huisartsen door de voorzitter er van binnenkort verplicht om een UZI pas aan te schaffen EN te gebruiken voor de noden van de deelnemende huisartsen in Amsterdam die hun patiënten WEL hebben aangemeld op het LSP zodat zij die dossiers kunnen raadplegen. Als de huisarts zo’n LSP dossier niet raadpleegt dan staat het hem/haar vrij. Als dat niet gedaan is en er een fout gemaakt is in de behandeling van die patiënt, dan “hangt” de desbetreffende huisarts. Hij/zij wordt er dan op aangesproken onvoldoende zorg verricht te hebben voor die patiënt, bijvoorbeeld in het geval van een antibioticumallergie.

Onterechte zorgnorm

Hiermee wordt het raadplegen van het LSP tot ZORGNORM verheven en daarmee ook het aanmelden van patiënten op het LSP. Het niet raadplegen van het LSP wordt door de directeur, ook zwart op wit in het HAP blaadje, gezien als een potentieel gemiste kans om voldoende zorg te leveren. Hij zet het LSP neer als een middel om de zorg te optimaliseren om daarmee de huisartsen die zich wel op het LSP hebben aangesloten geen tekort te doen. Hiermee wil de directeur de invoering van de UZI-pas en het eventuele raadplegen van het LSP verplicht gaan stellen namens de op het LSP aangesloten huisartsen.

Het is juridisch gezien een zeer merkwaardige opstelling van de voorzitter van de HAP in Amsterdam. Immers, de mensen die geen UZI-pas willen aanschaffen, hebben op voorhand ervoor gekozen geen inzage in het dossier van de eigen huisarts van een patiënt te willen hebben via het LSP.

Nu gaan de weigeraars door de voorzitter van de HAP gedwongen worden wel een UZI-pas aan te schaffen/gebruiken om aangesproken te kunnen worden op het niet inzien van het dossier met het argument alsdan onvoldoende zorg verricht te hebben.

Je moet dus volgens hem een UZI-pas hebben om beticht te worden van iets waarvan je zonder UZI-pas ook beticht van kan worden. Dienstdoen op de HAP zonder inzage was jarenlang zonder LSP of OZIS ook zeer goed mogelijk.

Wil men nu zeggen dat de huisartsenzorg gedurende tientallen jaren deficiënt geweest is?

Conclusie

Dit alles overziend kan gesteld worden dat er constant gepoogd wordt het aantal op het LSP aangesloten huisartsen tot 100% te laten stijgen. De wijze waarop dat gebeurt is sinds eind 2011 aan het veranderen, maar de pogingen blijven. Het is zaak oren en ogen open te houden, omdat het spel op meerdere borden tegelijk gespeeld wordt.

Wim J. Jongejan, huisarts n.p.

5 februari 2014

Nederlandse Zorgautoriteit adviseert minister en wetgever rechterlijke uitspraak te omzeilen

17 Jan

Geachte leden van de vaste Tweede Kamercommissie voor VWS,

Niet voor veel mensen bekend, heeft zich iets afgespeeld t.a.v. privacy bewaking dat op zijn zachtst gezegd opmerkelijk is.

In november 2013 oordeelde de Rechtbank in Amsterdam  dat het College Bescherming Persoonsgegevens onterecht haar goedkeuring had verleend aan de Gedragscode Zorgverzekeraars met het bijbehorende protocol materiële controle [i] [ii].

De zaak was aangespannen door de Koepel van DBC-vrije  Praktijken van Psychotherapeuten en Psychiaters (KDVP).

Het ging er om dat bij de verwerking van medische gegevens door zorgverzekeraars privacy onvoldoende of niet gewaarborgd was. Zorgverzekeraars hechten veel waarde aan het inzien van medische dossiers bij materiële controle bij verdenking op fraude.

De rechtbank floot daarbij het CBP dus drastisch terug. Zorgverzekeraars Nederland is in beroep gegaan bij de Raad van State, maar het CBP moest binnen 6 weken van de rechtbank met een nieuw standpunt komen.

Het beroep bij de Raad van State dient veel later dan die 6 weken.

Het CBP heeft inmiddels haar standpunt herzien en op de website haar nieuwe nu afkeurende oordeel van de Gedragscode Zorgverzekeraars gepubliceerd [iii].

Het aparte is dus dat een officiële  toezichthoudende organisatie die over de privacy moet waken door een private partij fors op de vingers is getikt. Het moet op basis van een rechterlijke uitspraak een draai van 180 graden maken en de oorspronkelijke goedkeuring om zetten in een afkeuring.

Nog interessanter wordt het als de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) daarna met een stuk over de curatieve GGZ komt, gericht aan de minister van VWS [iv].

Daarin staat op pag. 10 (van 11) : ”Gezien de afweging tussen het belang van privacy enerzijds en de maatschappelijk gewenste mogelijkheden van controle door verzekeraars anderzijds, heeft een wettelijke vastlegging de voorkeur.”

Wat hieruit blijkt is dat de Uitvoerende Macht (NZa) de Wetgevende Macht (i.c. de minister en de Tweede (en Eerste?) Kamer) adviseert de Rechterlijke Macht te negeren  door het aanbrengen van een wetswijziging.

Waarvan akte,

Met vriendelijke groet

W.J. Jongejan, huisarts, niet meer praktiserend.

10 Jan

In stilte gesloten VZVZ-convenant over informatie-uitwisseling ketenzorg heeft grote consequenties

10 januari 2014

Door W. J. Jongejan, huisarts n.p.

(Met vriendelijke toestemming van de auteur overgenomen uit Huisartsvandaag.nl, KM)

Op 30 oktober 2013 moet door de Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie (VZVZ) in stilte, heimelijk, een convenant gesloten zijn met een flink aantal organisaties en bedrijven over het elektronisch uitwisselen van medische informatie in de ketenzorg met gebruikmaking van het Landelijk SchakelPunt(LSP).
Met opzet is dit convenant niet naar buiten gebracht, maar daarover later. Schrijver dezes kreeg er de beschikking over en wil het met u delen.  VZVZ had in haar businessplan al kenbaar gemaakt in 2014 de ketenzorg op te gaan pakken, maar toch bevreemdt het dat dit onderwerp nu al aangesneden  is terwijl het LSP-gebruik nog uiterst minimaal  is. Het aantal plaatsen waar het LSP gebruikt wordt is zeer beperkt en de vulling van de LSP-index met opt-in-toestemmingen is mager. Nog magerder is het aantal aangemelde dossiers. Aangezien een opt-in ook nodig is voor ketenzorg, lijken positieve ervaringen met een opt-in een voorwaarde. Of wordt verondersteld dat het aanbieden van meerdere toepassingen voor het LSP, zoals ketenzorg, zal helpen meer opt-ins te verkrijgen? Ondanks privacy-bezwaren?
Het convenant treft u hier aan samen met het bijbehorende programmaplan in pdf-formaat.

LHV ontbreekt
Het convenant bevat (pagina 14 t/m16) ruimte voor een groot aantal(17) partijen te tekenen partijen, waarbij het opvalt dat daar slechts één Huisarts Informatie Systeem(HIS)-producent bij aanwezig is, nl Omnihis. Terwijl NEDHIS als overkoepelende organisatie van HIS-gebruikersverenigingen (met Adriaan Mol, bekend als aanjager van het LSP) wel mede tekent, evenals het Nederlands Huisartsen Genootschap(NHG),  is de Landelijke Huisarts-Vereniging(LHV) afwezig. Bij nadere beschouwing van het convenant en het programmaplan is het ook voor te stellen waarom de LHV niet op de lijst staat van tekenende organisaties.  Overigens blijkt na het inwinnen van nadere informatie de KNMG medeondertekenaar te zijn, hoewel er op de website niets over te vinden is.

Oogmerk
De bedoeling van het convenant is het realiseren van een “adequate, toekomstbestendige en integrale oplossing” voor informatie-uitwisseling ketenzorg. De partijen die het convenant tekenden voelen zich verantwoordelijk voor het bereiken van een efficiënte en effectieve ketenzorg waarvoor een consistente toepassing van te ontwikkelen standaarden bij informatie-uitwisseling onontbeerlijk is. In de ogen van de convenantspartijen is een landelijke regie(lees: door VZVZ) nodig. Uiteraard komt de doelmatigheid in de keten ter sprake en het oogmerk de zorg voor patiënten met chronische aandoeningen te verbeteren en veiliger te maken.

Ook pull-dataverkeer
In een alinea genaamd “Propositie informatie-uitwisseling ketenzorg” wordt al een klein tipje van de sluier opgelicht van het beoogde doel van de ketenzorgoplossing van VZVZ. Op pagina 7 is te lezen dat men het voor gebruikers van ketenzorgoplossingen mogelijk wil maken gegevens op gecontroleerde en eenvoudige wijze te delen. In de ketenzorg gaat het tot nu toe altijd om zogenaamd push-berichtenverkeer. Daarbij verstuurt een zorgaanbieder (huisarts, POH, zorggroep etc.) zelf een  databestand naar een ander in de keten. Het systeem waarin de data opgeslagen zijn wordt dus niet bevraagd door een andere zorgaanbieder. Op pagina 10 (onder lid “k”) staat dat de VZVZ-oplossing voor informatie-uitwisseling ketenzorg functionaliteit voor opvragen (pull) en versturen (push) gaat ondersteunen. Actieve bevraging van brondossiers wordt dan mogelijk. Dit gaat dan via het LSP of  “de zorginfrastructuur”,  zoals dat heet.
Wat minimaal dan uitgewisseld gaat worden, zou  tenminste de dataset uit de OZIS-ketenzorg zijn, inclusief medicatie en episodes. Dat wordt aangevuld met de dataset cardiometabole aandoeningen (diabetes, CVRM, astma/COPD, nierschade en obesitas). Los daarvan geeft VZVZ in lid  “l” (pagina 10) aan dat die gegevensuitwisseling in een latere fase inclusief persoonlijke gezondheidsdossiers mogelijk moet worden.  Dat is nog eens wat anders en veel meer dan nu mogelijk is op de paar plekken waar het LSP berichtenverkeer tussen huisartsen mogelijk maakt. Daarbij is nu  de professionele samenvatting opvraagbaar.

Functionele omschrijving
Het met pull-verkeer opvragen van een omvangrijke dataset en in de nabije toekomst hele persoonlijke gezondheidsdossiers zou een oud ideaal van het ministerie van VWS mogelijk kunnen maken. Dat plan genaamd “functionele omschrijving huisartsenzorg”  beoogde onderdelen van de huisartsenzorg, bijv. de zorg voor diabetespatiënten via aanbesteding aan andere,  goedkopere zorgpartijen te gunnen. Daarbij moesten de huisartsendossiers met behulp van een ICT-oplossing wel ingezien moeten kunnen worden door de nieuwe contractpartij. Honorering van de huisarts zou dan neerwaarts bijgesteld worden. Zo zou een besparing ingeboekt kunnen worden. Dat veel zorg voor chronische patiënten multifactorieel bepaald wordt en complicaties vaak op een heel ander gebied liggen dan de oorspronkelijke ziekte vermocht het ministerie niet te begrijpen. Met het afstemmen van het Landelijk Elektronisch Patiënten Dossier door de Eerste Kamer verdween de functionele omschrijving uit het zicht, maar keert nu weer terug. Nergens wordt het genoemd maar de beoogde systematiek maakt het wel mogelijk.

Contractdwang
Zorgverzekeraars Nederland(ZN) is behalve de rol van kapitaalverschaffer voor VZVZ nog een andere  toebedeeld. Op pagina 11 is onder lid “s” te lezen dat haar leden de “oplossing voor informatie-uitwisseling ketenzorg” integraal onderdeel zullen doen uitmaken van de contractering ketenzorg vanaf 2016. Dat betekent de facto dat er dan geen ketenzorg mogelijk is zonder LSP-aansluiting van de zorgaanbieder. In het huidige klimaat van “tekenen  bij het kruisje”  van zorgverzekeraars-contracten is het een illusie om te denken dat men zich hieraan dan kan onttrekken.

Planning
Het programmaplan voor dit ketenzorg-item van VZVZ heeft als einddoel om in 2015 hun oplossing uit te rollen. Bij goede beschouwing van het programma plan(zie pdf-bijlage) valt het op dat het allemaal veel te optimistisch gecalculeerd is. De doorloop van ICT-programma’s kennende is het een deadline die men nooit zal gaan halen. Uiteraard staat het programmaplan vol met vaagtaal, mooipraat en managementtaal. Wat vindt u van deze: “NICTIZ speelt een faciliterende rol en gebruikt een generiek proces voor de ontwikkeling van zorginformatiestandaarden om randvoorwaarden te borgen”

Geen communicatie
Op de website van VZVZ is niets over dit convenant te vinden. Met enige moeite is een klein bericht zonder datumvermelding of convenanttekst te vinden op de site van het Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn. Op de site van de Landelijke Organisatie Ketenzorg is de datum van het tekenen van het convenant te vinden, maar ook daar geen convenanttekst.
VZVZ heeft heel bewust geen ruchtbaarheid gegeven aan de afsluiting van dit convenant.  Dit is erg opvallend gezien de juichtaal die eerst VWS en later VZVZ in haar communicatie bezigde en nog steeds ventileert over het LSP. Deze keer stelt men dat de doelgroepen primair de convenantpartijen zijn plus hun achterban en niet de pers. Gezien de stilte rond dit convenant is het de vraag hoe goed de achterban ingelicht is. Het wijst er in ieder geval op dat men zich er realiseert bezig te zijn met gevoelige materie met een duidelijke faalkans. Dat blijkt op pagina 18 van het convenant waar aangegeven staat dat het tijdstip voor een persbericht in hoge mate afhankelijk is van de resultaten van het programma. Men zegt hier zelfs dat het beter is te communiceren met tastbare resultaten dan met verwachtingen en plannen. De risico’s worden op pagina 20 en 21 van het programmaplan opgesomd. Onvoldoende betrokkenheid / beschikbaarheid van de stakeholders, het onvoldoende gebruik door de zorgaanbieders van de LSP-infrastructuur en/of onvoldoende als zodanig ervaren van de toegevoegde waarde van de ketenzorgoplossing, uitloop van de planning, onvoldoende en/of tijdige beschikbaarheid van de noodzakelijke financiële middelen en resources worden daar met uitwerking genoemd.

Wel communicatie
Het lijkt erop dat VZVZ zich zeer goed bewust is van de implicaties van dit convenant en programmaplan voor de zorgaanbieders en welbewust het stilzwijgen er toe doet. Ook lijkt het erop dat dit plan een soort alles- of- niets poging is om het bestaan van het LSP veilig te stellen door een grote sprong voorwaarts. Gezien het belang van de besproken informatie leek het mij dienstig WEL openheid van zaken te geven over deze materie.

W.J. Jongejan, huisarts, n.p.

Volg

Ontvang elk nieuw bericht direct in je inbox.